※ 사정에 따라 참여기업 및 수행기관 담당자 대리 작성 가능						접수번호
						접수기관		고양시니어클럽
필수기재사항	성 명				전화번호	자택
						휴대폰
	주민등록번호	(만 세)
	주 소
	2023년, 2024년 LH생활돌봄서비스 참여유무		□ 참여 □ 미참여	스마트폰 보유여부			□ 보유 □ 미보유

선택기재사항	세대구성형태	□ 독신 □ 가족 동거(경제력 유) □ 가족 동거(경제력 무) □ 부부 □ 기타
	최 종 학 력	□ 무학 □초졸 □ 중졸 □ 고졸 □ 전문대졸 □ 대졸 □ 대학원 이상
	건 강 상 태	□ 매우좋음 □ 좋은편 □ 보통 □ 나쁜편 □ 매우나쁨
	경 력 사 항	직장명	근무기간	담당업무

참여신청서(참여자용)

선택기재사항	신 청 동 기	□ 경제적 도움 □ 자기발전 □ 사회참여 □ 시간활용 □ 건강증진 □ 기타
	자격사항
	자격증명(등급포함)	취득일	취득기관

참여자격 제한 사유로서 아래 사항에 해당 유무
필수기재사항	1. 타 재정지원 일자리 지원사업 참여 중인 사실	□ 있다	□ 없다
	2. 현재 사회보험(건강보험 및 고용보험)에 가입되어 근로를 제공하고 있는 사실	□ 있다	□ 없다
	3. 사업 참여 중 사회보험 이중 가입 불가 안내를 받았음	□ 네	□ 아니오
	4. 사업에 대한 설명을 듣고 충분한 상담을 받았음	□ 네	□ 아니오

○ 참여 자격요건에 대한 제재 사항을 충분히 숙지하였음을 확인합니다.

○ 위와 같이 사회서비스형 선도모델 사업에 참여 신청하며, 기재사항은 사실임을 확인합니다.

년     월     일

신청인 성 명                     (서명 또는 인)                                상담자 성 명                     (서명 또는 인)

한국시니어클럽협회장

【필수 구비서류】 개인정보 수집·이용·제공에 관한 동의서 1부, 건강보험자격득실확인서 1부.
주민등록등본 1부, 신분증 (주민등록증, 운전명허증, 여권 중 택1), 가족관계증명서

【선택서류】 관련 자격증

사회서비스형 선도모델 참여자 신청과 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집‧이용‧제공하고자 합니다. 내용을 상세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보 수집 ‧ 이용 내역

항목		수집목적	보유 기간
필수정보	성명, 전화번호(자택, 휴대폰), 만 나이, 주소, 참여자격 제한 사유	사회서비스형 선도모델 사업의 참여를 위한 참여자 선발, 관리 및 사업운영지원, 지원자 사후관리(민간취업 지원) 등을 위해 사용됨	∙ 신청서 및 관련 서류 5년 ∙ 업무시스템에 등록된 데이터셋 5년

※ 고유식별정보(주민등록번호)는 노인복지법 시행령 제17조의3과 제26조에 의해 수집ㆍ이용합니다.

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 동의를 거부할 경우 사회서비스형 선도모델 사업 참여자 신청에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 필수정보를 수집‧이용하는 것에 동의하십니까?

□ 예, 동의합니다.

□ 아니오, 동의하지 않습니다.

항목		수집목적	보유 기간
선택정보	세대구성형태, 최종학력, 경력 사항, 신청 동기, 희망 직종명, 희망보수, 희망 근로형태	맞춤형 일자리 제공, 노인 일자리 및 사회활동 지원사업 연구 수행 등	∙ 신청서 및 관련 서류 5년 ∙ 업무시스템에 등록된 데이터셋 5년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 동의를 거부하더라도 사회서비스형 선도모델 사업 참여자 신청에 불이익은 없습니다.

☞ 위와 같이 선택정보를 수집‧이용하는 것에 동의하십니까?

□ 예, 동의합니다.

□ 아니오, 동의하지 않습니다.

□ 민감정보 처리 내역

항목	수집목적	보유 기간
건강상태	사회서비스형 선도모델 사업 참여자 선발	∙ 신청서 및 관련 서류 5년 ∙ 업무시스템에 등록된 데이터셋 5년

※ 위의 민감정보처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 동의를 거부할 경우 사회서비스형 선도모델 사업 참여자 신청에 불이익은 없습니다.

☞ 위와 같이 선택정보를 수집‧이용하는 것에 동의하십니까?

□ 예, 동의합니다.

□ 아니오, 동의하지 않습니다.

년     월     일

본 인                     (서명 또는 날인)

노인복지법 제23조의2 및 같은 법 시행령 제17조의3, 제26조에 따라 “노인일자리 및 사회활동 지원사업” 참여자 선발 및 선발 제외 대상자 식별, 참여자 관리(부적격ㆍ부정 수급 방지 등)를 위해 타 공공기관에 제공하여 아래 정보를 조회합니다.
고용정보원	참여자 선발 : 타 재정 일자리 사업참여 여부 참여자 관리 : 타 재정 일자리 사업참여 여부 변동

한국시니어클럽협회장 귀하

참여자 신청을 위한 개인정보 수집·이용·제공 동의서