■ 노인 일자리 및 사회활동 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제6호서식] 공동체사업단ㆍ노인공익활동사업ㆍ노인역량활용사업 참여자 통합 신청서(일반신청인)
※ [ ]에는 해당되는 곳에 “√”표시를 하고, 색상이 어두운 칸은 신청인이 적지 않습니다.							(3쪽 중 1쪽)
접수번호			접수기관(수행기관)			처리기간 15일 (30일의 범위에서 연장)
필수 기재 사항	성명			연락처
	주민등록번호			주소
	참여 희망 사업	공동체 사업단	①		②
		노인공익 활동사업	①		②
		노인역량 활용사업	①		②
	사무역량 (컴퓨터 활용, 정보검색 능력 등)		[ ] 상 [ ] 중 [ ] 하 [ ] 해당 없음
	세대구성 (주민등록 기준)		[ ] 노인 독신 [ ] 노인 부부 [ ] 경제력 없는 가족과 동거 [ ] 경제력 있는 가족과 동거 [ ] 기타
선택 기재 사항	비상 연락처	신청인과의 관계				연락처
	최종 학력	[ ] 초졸 이하 [ ] 중졸 [ ] 고졸 [ ] 전문대졸 [ ] 대졸 [ ] 대학원 이상

(3쪽 중 2쪽)
선택 기재 사항	선발 시 배점 반영	[외부교육 이수사항]
		교육 과정명	①		②	[ ] 해당 없음
			①		②
		교육기간
			①		②
		교육기관
		[경력사항(증빙서류)]
		직장명	①		②	[ ] 해당 없음
		활동기간	①		②
		담당업무	①		②
		[자격증 및 면허증]
		자격증 (면허증)	①		②	[ ] 해당 없음
		취득기관	①		②
		취득연도	①		②
[상담자 의견]
「노인 일자리 및 사회활동 지원에 관한 법률」 제12조제1항에 따른 공동체사업단, 같은 법 제15조제1항에 따른 노인공익활동사업 또는 같은 법 제16조제1항에 따른 노인역량활용사업 참여를 신청합니다.
년 월 일
신청인 성명				(서명 또는 인)
상담자(접수자) 성명				(서명 또는 인)
보건복지부장관(지방자치단체의 장)				귀하

(3쪽 중 3쪽)
신청인 제출서류			1. 주민등록표 등본 2. 공동체사업단, 노인공익활동사업 또는 노인역량활용사업 참여 자격 확인을 위한 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 동의서 3. 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 또는 「보훈보상대상자 지원에 관한 법률」에 따라 판정받은 상이등급에 따른 장애 여부 및 장애 정도를 확인할 수 있는 서류(상이등급이 있는 사람으로 공동체사업단 또는 노인역량활용사업 참여를 신청하는 경우만 해당합니다) 4. 취업지원대상자증명서(취업지원대상자로 공동체사업단 또는 노인역량활용사업 참여를 신청하는 경우만 해당합니다) 5. 「노인 일자리 및 사회활동 지원에 관한 법률 시행규칙」 제11조제1항 각 호의 역량을 갖추었음을 확인할 수 있는 서류(노인역량활용사업 참여를 신청하는 경우만 해당합니다)																					수수료 없음
업무 담당자 확인 사항			1. 주민등록표 초본 2. 건강보험자격득실확인서 3. 국가유공자확인서(공동체사업단 또는 노인역량활용사업을 신청하는 경우만 해당합니다)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 업무 담당자가 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 신청인에 대한 위의 업무 담당자 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 직접 해당 서류를 제출해야 합니다.
신청인 성명																				(서명 또는 인)
유의사항
1. 신청서를 제출한 날부터 15일 이내에 공동체사업단, 노인공익활동사업 또는 노인역량활용사업 참여 여부(참여, 대기, 탈락 등)를 결정하여 통지하는 것이 원칙이나, 다음연도 사업 참여를 위하여 전년도에 조기 신청을 하는 경우에는 통지기한을 30일의 범위에서 연장할 수 있습니다. 2. 「보조금 관리에 관한 법률」 등 관계 법령에 따라 노인 일자리 참여 중 자격 변동, 부정수급이 발생한 경우에는 참여 중단 조치 및 활동비(또는 임금) 환수 등의 제재조치가 이루어질 수 있습니다.
처리 절차
신청인									처리기관
									지방자치단체									한국노인인력개발원
	신청									▶	접수
												▼
											선발 심사 전산 입력								▶		적격여부 판단ㆍ결정
	통지 (참여, 대기, 탈락)						◀				사업 참여 여부 결정					◀